O que é o nódulo tiroideano?
O termo nódulo tiroideano é dado para um crescimento anormal das células da tiróide, que se apresenta com a forma mais ou menos esférica, e que na sua grande maioria são benignos. São mais frequentes no sexo feminino, embora não sejam exclusivos, e a sua prevalência aumenta com a idade. Com o advento da ultrassografia, estima-se que cerca de 60% da população feminina, após os 50, tenha algum nódulo tiroideano.

Apenas uma pequena proporção dos nódulos tiroidianos são cancerosos. A fim de diagnosticar e tratar o câncer de tiróide na fase mais precoce, a maioria dos nódulos tiroideanos precisa de algum tipo de avaliação.

Por que surgem nódulos na tiróide?
Não se sabe exatamente por que eles aparecem. Entre os fatores conhecidos que podem contribuir para o seu aparecimento estão: a carência de iodo, a inflamação da tiróide (tiroidites), as alterações genéticas (que podem ser transmitidas entre diversas gerações) e a exposição a radiações na infância. Neste último caso, a exposição pode se dar quando existem acidentes nucleares ou quando é feito tratamento de outros cânceres com necessidade de radioterapia na região do pescoço.

Quais são os sintomas dos nódulos da tiróide?
A maioria dos nódulos da tiróide não provoca sintomas. Assim, muitas vezes, os nódulos são identificados durante uma visita médica, quando o paciente faz o autoexame da tiróide, ou quando faz um exame de imagem, como uma ecografia, para outra finalidade.

Os sintomas, se existirem, podem ser consequência: 1) do mau funcionamento (disfunção) da glândula, conhecidos como hipotiroidismo quando a produção dos hormônios tiroideanos é baixa; ou hipertiroidismo , quando a produção dos hormônios tiroideanos é alta; ou 2) decorrentes de sintomas compressivos, quando o nódulo é muito volumoso (rouquidão, dificuldade para engolir, dificuldade para deglutir, alteração da voz).

Quais são os tipos de nódulos tiroideanos?
Na tiróide podem desenvolver-se vários tipos de nódulos, que são classificados em dois grandes grupos, os benignos e os malignos (câncer de tiróide). Os nódulos benignos podem se apresentar em forma de nódulos coloides (ou hiperplásicos), cistos ou adenomas. Já um nódulo é considerado maligno quando suas células tem a capacidade de invadir outras estruturas como os vasos sanguíneos, linfáticos e outros tecidos fora dos limites da glândula.

Felizmente os nódulos malignos são pouco frequentes, sendo identificados em apenas 5% das pessoas com bócio nodular. O carcinoma papilífero é o mais comum e, na maioria dos casos, o menos agressivo.

Denominamos um nódulo de autônomo, quando ele é capaz de produzir hormônio, independente do controle que o organismo exerce sobre a glândula. Entretanto, os nódulos não produtores de hormônios, que constituem a imensa maioria (praticamente a totalidade deles), justificam a ausência de sintomas na maioria dos portadores de nódulos de tiróide.

Como é feita a avaliação de um nódulo tiroideano?
Após a identificação de um ou mais nódulos, seu endocrinologista determinará se o restante de sua tiróide é saudável, ou seja, se seu funcionamento é normal. Para isto solicitará alguns exames laboratoriais. Como não é possível determinar benignidade ou malignidade através dos exames de sangue, haverá necessidade de investigação complementar, com exames mais específicos como, por exemplo, a ultrassonografia de tiróide e a biópsia aspirativa por agulha fina.

1. Ultrassonografia de tiróide:
   
   • A ultrassonografia ou ecografia de tiróide é uma ferramenta importante na avaliação dos nódulos tiroideanos. Várias características ultrassonográficas de um nódulo têm sido associados a uma maior probabilidade de malignidade. Entre eles, a sua hipoecogenicidade, o aumento da vascularização intranodular, a presença de margens irregulares, a presença de microcalcificações, ausência do halo, altura maior do que a largura (quando o nódulo é medido na dimensão transversal) e a presença de gânglios cervicais suspeitos. Com a exceção da presença de gânglios suspeitos no pescoço, nenhum dos parâmetros acima, sozinhos ou isolados é sensível ou específico o suficiente para identificar o nódulo como sendo maligno. Na presença de uma ou mais destas características, e dependendo do tamanho do nódulo, o seu endocrinologista poderá indicar uma punção aspirativa por agulha fina, para elucidação diagnóstica. Também o ultrassom poderá demonstra características altamente preditivas de um nódulo benigno. Neste caso, não haverá necessidade de punção, mas apenas do acompanhamento anual do nódulo.
   • Outros exames de imagem, como a cintilografia da tiróide, a tomografia computadorizada (TAC) e a ressonância magnética cervical poderão ser realizados em situações pontuais, para responder perguntas específicas no esclarecimento diagnóstico.
2. Punção aspirativa por agulha fina (PAAF)
   • O nome pode até assustar, mas a agulha utilizada no procedimento é muito pequena e um anestésico local raramente é necessário. É um procedimento muito simples, muitas vezes feito em consultório médico. Após a punção, os pacientes geralmente voltam para casa ou para o trabalho, sem nem mesmo a necessidade de curativo ou analgésico.
   • Normalmente, várias amostras serão retiradas das diferentes partes do nódulo, para que a amostra seja representativa e dê ao seu médico a possibilidade de encontrar as células malignas, se houver. As lâminas deste exame serão então encaminhadas a um patologista experiente, que enviará ao seu endocrinologista um dos seguintes resultados:

• O nódulo é benigno: Este resultado é obtido em cerca de 80% das biópsias. Boa notícia. Neste caso, seu nódulo será acompanhado pelo seu endocrinologista. Ocasionalmente, uma outra biopsia poderá ser necessária, principalmente se houver crescimento do mesmo e /ou mudanças na sua característica ultrassonográfica. Só haverá necessidade de remoção de um nódulo benigno, se ele estiver causando sintomas compressivos, como por exemplo, sensação de asfixia ou dificuldade para engolir, o que poderá ser confirmado através de outros exames de imagem do pescoço.
• O nódulo é maligno ou suspeito para malignidade: O resultado maligno é obtido em cerca de 5% das biópsias e a biópsia suspeita para malignidade tem um risco de 50-75% de câncer em nódulo. Estes diagnósticos exigem a remoção cirúrgica da tiróide, após consulta com seu endocrinologista e cirurgião. Eles determinarão os detalhes e a extensão do seu procedimento.
• O nódulo é indeterminado ou “padrão folicular”: Trata-se de um grupo de vários diagnósticos que podem ocorrer em até 20% dos casos de todas as punções aspirativas. Um achado indeterminado significa que mesmo que um número adequado de células tenha sido retirado durante a biópsia por agulha fina, o patologista não pode classificar de forma confiável o resultado como sendo benigno ou maligno. Neste grupo, finalmente apenas 20-30% dos nódulos serão confirmados malignos. Mas, infelizmente, o diagnóstico final será feito apenas com o diagnóstico histopatológico da glândula retirada na cirurgia.
• O nódulo é inconclusivo: Sua biópsia poderá ser não diagnóstica ou inadequada. Este resultado é obtido em menos de 5% dos casos. Este resultado indica não haver um número adequado de células suficientes para que o patologista possa emitir um laudo diagnóstico. Neste caso, haverá necessidade de nova reavaliação e repunção, dependendo do julgamento clínico do seu médico.

O que deve ser feito quando uma punção vem com laudo indeterminado ou padrão folicular?
Um dos maiores dilemas enfrentados pelo endocrinologista acontece quando a punção aspirativa de tiróide vem com o laudo de “indeterminado” ou “padrão folicular”. Como a avaliação patológica não pode confirmar e nem descartar o câncer, muitas vezes o paciente é encaminhado para a cirurgia para elucidação diagnóstica final. Ocorre que apenas dois de cada dez pacientes encaminhados para a cirurgia, terão o câncer. E os outros oitos pacientes que perderam a tiróide? Estes pacientes, desnecessariamente perderam um órgão vital, e por isto necessitarão de reposição hormonal (Levotiroxina) para o resto da vida.

Pode parecer simples, mas o impacto na saúde de uma tiroidectomia desnecessária pode mudar a vida do paciente, que enfrentará uma rotina de testes, tratamentos e acompanhamento, para ajustes de doses, com a finalidade de evitar os sintomas do hipotiroidismo.

E como evitar cirurgias desnecessárias, diante de um laudo de padrão folicular? A comunidade científica tem tentado responder a esta pergunta incansavelmente, nos últimos vinte anos. E infelizmente, apesar de muitas pesquisas e estudos, ainda não temos um marcador (ou vários) que seja preciso e que defina a malignidade. Vários marcadores imunocitoquímicos (Galectina, HBME-1, CK 19, etc..) e mais recentemente os moleculares (Gene Expression Classifier –Afirma TM by Veracyte ou MiRInform™ Panel by Asuragen) tem tentado dar a resposta. Entretanto, seus resultados estão longe da precisão, sendo usados, em alguns casos, como mais uma ferramenta para o auxílio na decisão cirúrgica. Assim, esta pergunta ainda permanece sem resposta no momento, com a torcida de que em breve possamos contar com um recurso mais definitivo.

Nota sobre os marcadores moleculares:
A Associação Americana de Tiróide (ATA) recentemente criou uma força tarefa com a missão específica de rever todos os resultados alcançados com o uso dos marcadores de expressão genética disponíveis no mercado. Este grupo de cientistas trabalha para buscar o consenso entre os especialistas sobre a correta indicação do seu uso. No momento e como mencionado anteriormente, os testes comerciais disponíveis no mercado têm limitações claras e estão longe da perfeição. Estudos promissores estão em andamento, com novas técnicas de sequênciamento genético e com a descoberta de novos painéis genéticos que prometem tornar este teste mais barato e amplamente disponível. Vamos aguardar!

Tratamento:

1. Tratamento medicamentoso:
   • O tratamento com medicamentos é pouco eficaz na redução do volume do nódulo da tiróide e deve ser evitado. O uso da levotiroxina em pacientes cuja tiróide não apresenta alterações em seu funcionamento, poderá provocar um novo problema que é o hipertiroidismo iatrogênico.
2. Tratamento cirúrgico:
   • Todo paciente com nódulo com diagnóstico de malignidade, ou com grande suspeita de malignidade, deverá ser submetido à cirurgia. Também e como descrito anteriormente, se o nódulo for benigno, mas estiver causando sintomas compressivos, haverá indicação cirúrgica.
3. Tratamento com Iodo-131:
   • O tratamento com Iodo-131 (iodo radioativo) será indicado quando o nódulo produz excesso de hormônios. A dose de iodoradioativo administrada nestes casos é muito inferior àquelas utilizadas no tratamento do carcinoma da tiróide, o que torna a internação hospitalar desnecessária.
   • Nos casos de grandes bócios multinodulares, em pacientes mais idosos e com contraindicação cirúrgica, o tratamento com iodoradioativo poderá ser realizado. Entretanto, salienta-se que embora possa haver redução do volume tiroideano com este tratamento, a maioria dos pacientes apresentará hipotiroidismo e necessitará de cuidados quanto à reposição hormonal futura.
   • Os nódulos tireoidianos benignos, muito pequenos ou que não preenchem os critérios para a realização da punção aspirativa, devem ser observados e acompanhados pelo seu Endocrinologista, através do exame clínico ou de ultrassonografias, a cada 6 a 12 meses.
   • Uma nova punção poderá ser indicada se as características do nódulo mudarem ou se houver crescimento desproporcional do mesmo no período observado.